Counselling - Informativa D.Lgs.196/2003, Codice della Privacy

COUNSELLING PSICOTERAPEUTICO ONLINE

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI - D.Lgs.196/2003, Codice della Privacy (entrato in vigore il 01.01.2004)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

Al Dr. Anania Alfredo
Titolare del COUNSELLING PSICOTERAPEUTICO ONLINE www.

Il sottoscritto

Cognome

Nome

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Codice fiscale

 

Indirizzo Via

Città

Cap.

Tel.

Cell.

dichiara di essere stato informato su:

1 le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della propria salute;
2 i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;
3 il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione nonché di opporsi all’invio di comunicazioni commerciali;
4 il nome del medico che sarà titolare del trattamento dei dati personali e la sede;
5 la necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate.
6 Responsabile del trattamento Dr. ANANIA ALFREDO

 Data

Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura al Dr. Anania Alfredo

L'interessato

MODALITA' DEL TRATTAMENTO E CONOSCENZA DEI DATI

Il trattamento:

a) si attua mediante le operazioni o complessi di operazioni indicate all'art. 4, comma 1, letto a) del Codice: raccolta; registrazione e organizzazione del dato; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, compresa la consultazione e comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, integrità, tutela;

b) è effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati;

c) è svolto dal Titolare direttamente.